안녕하세요, 법무법인 청출 오승현 변호사입니다.

보험설계사로 활동하다 보면 고객으로부터 "보험금을 거절당했다"는 억울한 하소연을 자주 접하게 됩니다. 고지의무 위반, 면책 조항, 자살, 음주운전 등 보험사가 내세우는 거절 사유는 다양합니다. 그런데 정작 법원은 그 거절을 상당 부분 뒤집고 있습니다.

더 나아가 설계사가 설명의무를 제대로 이행하지 않으면 보험사로부터 구상금을 청구당하거나, 고객에게 직접 손해배상 책임을 지는 판례도 나오고 있습니다. 이번 글에서는 보험설계사가 현장에서 가장 자주 마주치는 보험금 분쟁 유형과 법원의 판단 기준을 실제 판례를 중심으로 정리합니다.

① 고지의무 위반 – 위반해도 보험금을 받는 경우, 못 받는 경우

직업 허위 고지 → 보험금 전액 기각된 사례 (서울남부지방법원 2022가단254684)

아파트 외벽 도장공이 보험 청약 시 직업을 "건설업체 현장관리"로 허위 기재하였습니다. 2022년 외벽 도색작업 중 추락하여 사망하자, 유족이 사망보험금 1억원을 청구하였습니다.

서울남부지방법원(2024.4.17. 선고, 확정)은 직업은 상법 제651조의2의 서면 질문 사항으로 "중요한 사항"에 해당하며, 도장공이 현장관리직으로 기재한 것은 고의 또는 중과실에 의한 고지의무 위반이라고 판단하였습니다. 보험사의 해지 통지가 적법하게 도달한 것도 인정되어 청구 전부가 기각되었습니다. 이 사건은 직업 허위 고지가 명백할 때 법원도 보험사 손을 들어준 사례입니다.

• 실무 포인트: 고위험 직종(도장공, 용접공, 고소 작업 등) 고객 청약 시 직업 기재를 반드시 실제와 일치하도록 안내할 것

해지권 제척기간 도과 → 해지 무효 BUT 면책조항은 별개 (의정부지방법원 2023나227365)

피보험자가 2016년 보험 가입 시 당뇨병·고혈압 치료 사실을 고지하지 않았습니다. 이후 만성신장병 5단계 진단을 받고 신장이식수술을 시행한 후 질병후유장해보험금 4천만원을 청구하였습니다. 보험사는 2022년 소장 부본 송달로 해지권을 행사하였으나, 계약일(2016년)로부터 이미 3년이 초과된 후였습니다.

의정부지방법원(2026.1.22. 선고, 확정)은 해지권은 계약일로부터 3년 이내에만 행사할 수 있으므로 해지 자체는 불적법하다고 보았습니다. 그러나 여기서 중요한 법리가 확인됩니다. 법원은 "고지의무 위반 해지권(3년 제척기간)과 약관상 면책조항은 별개"라고 판시하였습니다. 당뇨병·고혈압이 만성신장병의 직접 원인으로 인정되므로, 해지와 무관하게 면책조항이 적용되어 보험금 지급의무가 없다고 결론지었습니다.

• 핵심 법리: 해지권 제척기간이 도과해도 면책조항은 여전히 적용 가능 (설계사는 두 가지 개념을 구분하여 고객에게 설명할 것)

고지의무 위반 + 인과관계 없으면 보험금은 지급해야 한다

대법원은 "고지의무 위반 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 없다면, 보험사는 계약을 해지할 수 있어도 보험금 지급은 거절할 수 없다"는 입장을 일관되게 유지합니다. 예를 들어 고혈압 이력을 고지하지 않았더라도 교통사고로 사망한 경우, 고혈압과 교통사고 사망 사이에 의학적 인과관계가 없으므로 보험금을 지급해야 합니다. 인과관계 없음의 입증 책임은 보험계약자 측에 있으므로, 분쟁 시 의학적 소견서 확보가 핵심입니다.

② 자살과 재해사망보험금 – 약관 해석이 결정한다

보험 가입 2년 경과 후 자살 → 재해사망보험금 지급 (대법원 2015다243347)

피보험자가 재해사망특약(가입금액 5,000만원)이 포함된 보험에 가입하고, 책임개시일로부터 2년이 경과한 뒤 자살하였습니다. 보험사는 자살은 우발성이 없어 재해가 아니라며 보험금 지급을 거절하였습니다.

대법원(2016.5.12. 선고)은 보험사의 거절을 뒤집었습니다. 해당 약관에는 "피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 보험금을 지급하지 아니한다. 단, 책임개시일로부터 2년이 경과한 후 자살한 때는 그러하지 아니하다"는 단서 조항이 있었습니다. 대법원은 이 단서 조항이 2년 경과 자살을 예외적으로 보험사고에 포함시킨 것으로 해석하고, 약관 작성자 불이익 원칙(다의적 해석 시 고객에게 유리하게)을 적용하여 재해사망보험금 5,000만원 지급을 명하였습니다.

• 실무 포인트: 자살 보험금 거절 민원을 받으면, 해당 약관의 "2년 경과 예외 조항" 유무를 반드시 먼저 확인할 것

우울증으로 심신상실 상태에서의 자살도 보험금 지급 대상

상해보험 약관은 "피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우"는 면책에서 제외합니다. 대법원은 피보험자가 주요우울장애로 자유로운 의사결정이 현저히 저하된 상태에서 자살한 경우, 이를 입증하는 의학적 견해가 있다면 재해사망보험금을 지급해야 한다고 일관되게 판시하고 있습니다. 자살 유족이 보험금을 청구할 경우, 정신건강의학과 진료기록과 심신상실 상태를 입증하는 소견서가 핵심 증거가 됩니다.

③ 보험사기 – 형사 유죄가 있어도 민사 계약 무효는 별개

70회·1,348일 허위 입원 → 형사 유죄, 그러나 계약 무효는 기각 (서울남부지방법원 2018가단215736)

피고는 2008년부터 2015년까지 70회에 걸쳐 총 1,348일간 허위·과다 입원을 반복하여 보험금 약 2억 7천만원을 편취하였습니다. 사기죄로 징역 2년, 집행유예 2년을 선고받았습니다. 보험사는 민사소송을 제기하여 보험계약 자체의 무효와 기지급 보험금 전액 반환을 청구하였습니다.

서울남부지방법원(2019.1.10. 선고, 항소기각 확정)은 보험사의 주장을 일부만 인용하였습니다. 보험계약 체결(2001년)과 사기 행위 개시(2008년) 사이에 7년의 시간적 간격이 있어, 계약 체결 당시부터 부정취득 목적이 있었다는 간접사실이 불충분하다고 보아 계약 무효는 기각하였습니다. 형사 유죄 판결이 있어도 민사상 계약 무효는 별도로 입증해야 합니다. 다만 허위 입원에 해당하는 보험금 1,622만원은 부당이득·불법행위로 반환이 인정되었습니다.

• 실무 포인트: 계약 초기부터 과다 청구 패턴을 보이는 고객은 보험사 SIU(특별조사팀)에 적시에 보고하는 것이 보험사기 피해 최소화의 핵심

④ 설계사가 직접 책임을 지는 경우 – 설명의무 위반과 구상금 청구

통지의무 미설명 → 설계사가 보험사에 2,110만원 배상 (서울중앙지방법원 2022가단5012698)

보험설계사가 2008년 상해보험(일반상해사망·후유장해 각 1억원) 계약을 중개하면서 피보험자에게 직업 변경 시 보험사에 통지해야 한다는 "통지의무"를 설명하지 않았습니다. 이후 피보험자가 인쇄소에서 아파트 피난계단 설치업으로 직업을 전환하였으나 보험사에 통지하지 않았습니다. 2019년 추락사고 발생 시, 보험사는 통지의무 위반을 주장할 수 없게 되어 직업급수 비례감액 없이 약 8,880만원을 지급하였습니다. 보험사는 설계사에게 구상금을 청구하였습니다.

서울중앙지방법원(2022.11.23. 선고, 확정)은 설명의무는 보험설계사의 직업상 당연히 숙지하고 이행해야 할 의무이며, 회사의 교육 여부와 무관하게 개인 책임이 있다고 판단하였습니다. 설계사의 설명의무 위반과 과다 보험금 지급 사이의 인과관계가 인정되었으나, 보험사도 인수 시 설명의무 이행을 확인할 의무가 있었다는 점을 고려하여 50% 책임 제한 아래 설계사가 보험사에 약 2,110만원을 배상하도록 하였습니다.

• 핵심 경고: 설계사는 계약 체결 시 통지의무(직업·취미 변경, 위험 증가)를 반드시 설명하고 서명을 받아야 합니다. 미이행 시 수천만원 구상금 청구를 받을 수 있습니다.

변액보험 설명의무·적합성 원칙 위반 → 보험사·설계사 연대 1억 5,600만원 배상 (서울고등법원 2009나97606)

보험설계사가 기업 대표자에게 유니버설 보험·변액유니버설 보험 3건을 판매하면서 원금 손실 위험과 해약환급금의 변동 가능성을 충분히 설명하지 않았습니다. 특히 변액보험에 대해서는 고율 수익률을 전제로 설명하여 위험성에 대한 인식을 방해하였습니다. 계약자는 보험료 약 3억 9,700만원을 납입하였으나 해지 시 약 2억 2,700만원만 환급받아 약 1억 7,000만원의 손실이 발생하였습니다.

서울고등법원(2010.3.31. 선고)은 변액보험은 원금 손실 위험이 있어 일반 보험보다 강화된 설명의무가 필요하다고 보았습니다. 투자 성향 파악 없이 고위험 상품을 권유한 적합성 원칙 위반도 인정하였습니다. 특히 "설명의무 위반으로 야기된 피해자의 과실은 별도 평가할 수 없다"며 과실상계도 불인정하고 보험사와 설계사가 연대하여 원고 회사에 약 1억 5,600만원, 원고 2에 약 1,423만원을 배상하도록 하였습니다.

• 핵심 경고: 변액보험 판매 시 원금 손실 위험, 해약환급금 변동, 고객 투자 성향을 반드시 확인·설명하고 문서화하지 않으면 수억원 배상 위험이 있습니다.

보험설계사를 위한 분쟁 예방 체크리스트

계약 체결 시 필수 확인 사항

• ✅ 고지 사항(직업, 건강 상태, 기존 질병)은 반드시 계약자 본인이 직접 기재하도록 할 것

• ✅ 고위험 직종(건설·도장·용접 등)은 직업 등급과 보험금 영향을 명확히 안내

• ✅ 면책 조항(자살, 음주운전, 직업 제한 등)을 구체적으로 설명하고 서명 확보

• ✅ 통지의무(직업·취미 변경 시 보험사 신고)를 반드시 설명하고 서면 기록

• ✅ 변액보험 판매 시 원금 손실 위험·고객 투자 성향 파악·녹취 또는 설명확인서 작성

고객이 보험금 거절을 당했을 때 안내 포인트

• ① 고지의무 위반 주장 시 → 위반 사실과 보험사고의 의학적 인과관계 확인

• ② 해지 통지 도달 시점 → 계약일로부터 3년 이내 여부 확인 (제척기간)

• ③ 면책조항 → 계약 체결 시 설명의무 이행 여부 확인

• ④ 자살 보험금 → 약관상 2년 경과 예외 조항 유무 및 심신상실 상태 입증 가능성 검토

• ⑤ 위 분쟁에서 법적 다툼이 필요하면 보험 전문 변호사 상담 안내

마치며

보험사가 보험금을 거절했다고 해서 그것이 곧 법적으로 정당한 것은 아닙니다. 고지의무 위반과 보험사고 사이에 인과관계가 없거나, 면책 조항을 충분히 설명하지 않았거나, 자살 2년 경과 예외 약관이 있는 경우 법원은 보험금 지급을 명하고 있습니다. 반대로 설계사 스스로도 설명의무를 소홀히 하면 수천만원의 구상금 책임을 질 수 있다는 점을 판례는 분명히 경고합니다.

보험금 분쟁에서 고객이 법적 도움을 필요로 하신다면 법무법인 청출에 무료 상담을 안내해 주십시오. 고지의무 위반, 면책조항 분쟁, 자살보험금 청구 등 보험 분쟁 전반을 법률적으로 검토하여 고객의 권리를 최대한 보호하겠습니다.

감사합니다.

법무법인 청출은 국내 5대 대형로펌, 검찰, 대기업 법무팀 출신의 변호사들로만 이루어져 있고, 한 명의 변호사가 아닌 사건과 관련된 분야의 전문 변호사들이 팀을 구성하여 대응합니다. 청출은 특정 쟁점만 해결하는 것을 넘어 사업 전반에 대한 종합 솔루션을 제공하여, 궁극적으로 고객이 원하는 바를 이루는 것에 초점을 맞추는 법률 컨설팅을 제공하고 있습니다. 목표 달성에 도움이 필요하시다면, 주저없이 청출에 문의주시기 바랍니다.